Kembali ke Beranda

Formulir Laporan Rumah Terdampak Bencana

Isi data di bawah ini secara akurat. Laporan Anda akan langsung masuk ke antrean posko tanggap darurat dan verifikasi teknis Disperkimtan / BPBD.

1. Data Pelapor & Lokasi

2. Kondisi Kerusakan

3. Foto & Konfirmasi

Langkah 1: Identitas Pelapor & Lokasi Bencana

Petugas akan menghubungi nomor WhatsApp/Telepon ini untuk mengonfirmasi jadwal survei lapangan.

Nama Lengkap Pelapor *

Nomor Telepon / WhatsApp Aktif *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) (Opsional)

Jenis Bencana *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

Alamat Lengkap Rumah *

Titik Koordinat Lokasi Rumah (GPS)

Latitude

Longitude

Langkah 2: Kondisi & Perkiraan Kerusakan

Jelaskan kondisi fisik rumah dan bagian mana saja yang mengalami kerusakan.

Tingkat Perkiraan Kerusakan *

Rusak Berat (RB)

Roboh / Hancur Total

Struktur roboh, dinding jebol, fondasi patah, tidak layak atau berbahaya dihuni.

Rusak Sedang (RS)

Sebagian Runtuh

Dinding retak struktural, atap runtuh sebagian, butuh perbaikan rangka utama.

Rusak Ringan (RR)

Kerusakan Non-Struktur

Genteng terlepas, plafon jebol akibat rembesan air, jendela/pintu rusak.

Penjelasan Detail Kerusakan *

Langkah 3: Unggah Foto Bukti & Konfirmasi

Lampirkan foto fisik rumah yang rusak (disarankan tampak fasad depan, samping, dan dalam). Maksimal 10MB per foto.

Klik untuk memilih berkas foto dari kamera / galeri

Format: JPG, PNG, WEBP. Dapat memilih lebih dari 1 foto sekaligus.

Saya menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa seluruh informasi dan foto kerusakan yang dilaporkan adalah benar adanya, milik saya/keluarga yang terdampak, serta bersedia menerima kunjungan tim verifikasi lapangan Pemerintah Daerah.